第一章 总则

　　第一条　为加快推进城镇基本医疗保障制度建设，提高医疗保险统筹层次，完善医疗保障体系，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、山东省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅《关于推进我省城镇基本医疗保险市级统筹的指导意见》（鲁人社发[2010]58号），结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称城镇职工医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助、公务员医疗补助、补充医疗保险等。

　　第三条 本办法适用于我市行政区域内的城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业（含有雇工的个体工商户）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员(含按国发［1978］104号文件规定办理的退职人员,下同)，以及城镇无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）。

　　第四条　城镇职工医疗保险实行市级统筹，总体要求如下：

　　（一）统一政策，逐步过渡，分步实施。在3年过渡期内逐步过渡到全市统一标准；

　　（二）建立调剂金制度，逐步提高调剂规模，最终实现统收统支；

　　（三）建立责任分担机制,强化各级政府责任，激励与约束相统一。

　　第五条 市人力资源社会保障行政部门统一负责全市城镇职工医疗保险市级统筹监督管理工作。

　　市医疗保险经办机构具体承办城镇职工医疗保险市级统筹事务。

　　县（区）人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构，按照市级统筹的要求，具体负责本辖区医疗保险工作。

　　第六条 在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。具体办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门制定。

　　第二章 医疗保险费缴纳

　　第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。各类用人单位均应按照属地管理原则依法办理医疗保险登记，向医疗保险经办机构办理申报缴纳手续。

　　（一）用人单位以上一年度职工工资总额为基数，按7%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳；退休人员不缴纳基本医疗保险费。

　　（二）缴费基数低于全市上年度在岗职工平均工资60%的，按不低于全市上年度在岗职工平均工资的60%为基数缴纳。

　　（三）医疗保险经办机构依据《社会保险法》等规定对用人单位及其职工的工资总额进行审核、稽核。

　　第八条 灵活就业人员以不低于上年度全市在岗职工平均工资的60%为基数，按9%的比例缴纳基本医疗保险费。

　　第九条　参加城镇职工基本医疗保险的用人单位和个人，应同时参加大额医疗补助，缴纳大额医疗补助金。大额医疗补助金由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位和职工个人每人每月各缴纳5元。灵活就业人员和退休人员分别按每人每月10元、5元的标准由个人缴纳。退休人员缴纳的大额医疗补助金可由医疗保险经办机构从其医疗保险个人账户中扣缴。

　　第十条　未实行公务员医疗补助制度的县（区）应在过渡期内启动实施。参加公务员医疗补助的用人单位，其职工和退休人员应缴纳的大额医疗补助金从公务员医疗补助经费中列支。

　　第十一条 有条件的用人单位可为职工参加补充医疗保险，按规定享受税收优惠政策。

　　第十二条 破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并以上年度全市退休人员人均医疗费用为标准一次性为退休人员缴纳10年的基本医疗保险费，其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。

　　第十三条 困难企业(含自收自支的事业单位)和灵活就业人员全额缴费（补缴）确有困难的，经用人单位（需经职工同意）或个人申请、医疗保险经办机构认定后，可只缴纳基本医疗保险统筹基金和大额医疗补助金，暂不建立个人账户，医疗保险经办机构按规定支付应由统筹基金和大额医疗补助金承担的医疗保险待遇。

　　第十四条 建立退休人员最低缴费年限制度。

　　（一）参保人员按规定办理退休、退职手续后按月领取基本养老保险金或退职生活费，退休人员基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30年、女满25年的，退职人员累计缴费年限（含视同缴费年限）满25年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇（含医保个人账户待遇）。累计缴费年限不足的，须在退休时按退休当年的缴费基数和比例一次性补缴。一次性补缴的医疗保险费全部转入统筹基金，不计入个人账户。

　　（二）当地政府启动城镇职工基本医疗保险之月前符合国家政策的连续工龄视同缴费年限，与启动后的实际缴费年限合并计算基本医疗保险缴费年限。

　　第十五条 建立参保缴费激励约束制度。

　　（一）用人单位及其职工、灵活就业人员初次参保，应当从应参保之月起缴纳医疗保险费。其中在当地政府启动城镇职工基本医疗保险制度前成立的单位和参加工作的职工，自当地政府启动城镇职工基本医疗保险制度之月起缴费；在当地政府启动城镇职工基本医疗保险制度后新成立的单位和参加工作的职工，自成立和参加工作之月起缴费。

　　（二）医疗保险应连续缴费，不得中断。初次参保和无故中断缴费6个月以上的参保人员，自缴费（补缴）次月起享受医疗保险待遇，并进入6个月待遇过渡期，即：第1至第6个月住院的，应由统筹基金和大额医疗补助金支付的医疗费用分别按10%、20%、30%、40%、50%、60%的比例支付，从第7个月起按正常标准支付。

　　（三）中断缴费6个月以内的，欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大额医疗补助金不予支付。

　　（四）灵活就业人员应按年度足额缴纳医疗保险费，于上半年办理申报缴纳手续。

　　（五）逐步将待遇标准与缴费年限和缴费基数挂钩。具体办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门制定。

　　第三章 医疗保险待遇

　　第十六条 基本医疗保险个人账户划拨比例：

　　在职职工45周岁（含45周岁）以下的，按照本人缴费基数的2.8%划入；在职职工45周岁以上的，按照本人缴费基数的3.4%划入；退休人员按照本人养老金的4%划入。

　　个人账户基金通过社会保障卡按月支付。

　　第十七条 基本医疗保险住院医疗待遇：

　　（一）统筹基金在本市一、二、三级医院住院起付标准分别为500、600、700元，一个自然年度内第二次住院起付标准递减100元，第三次住院取消起付标准。

　　（二）一个自然年度内纳入统筹基金支付的住院医疗费用最高限额（最高支付限额）根据基金运行情况测算确定。

　　（三）起付标准以上、最高支付限额以下符合政策的医疗费用，统筹基金按规定的比例支付，即：在本市一、二 、三级医院住院发生的符合政策的医疗费用统筹基金分别按90%、85%、80%的比例支付。退休人员支付比例分别提高5个百分点。

　　第十八条 大额医疗补助待遇：

　　一个自然年度内统筹基金最高支付限额以上、大额医疗补助金最高支付限额以下符合政策的住院医疗费用，大额医疗补助金按80%的比例支付。大额医疗补助金最高支付限额每年根据基金运行情况测算确定。

　　大额医疗补助待遇与基本医疗保险待遇原则上同步支付，以收定支，适时调整。

　　第十九条 基本医疗保险门诊大病医疗费用从统筹基金支付。门诊大病病种名录及鉴定标准全市统一制定，逐步实行按病种类别限额管理，起付标准及支付比例按三级医院的标准执行，门诊大病医疗费用与住院医疗费用合并计算。

　　第二十条 参保人员普通门诊医疗费用从个人帐户中支付，超支自理。逐步改革个人账户管理办法，开展普通门诊统筹。

　　第二十一条 公务员医疗补助金对基本医疗保险和大额医疗补助范围内个人自负的医疗费用进行补助。

　　第二十二条 医疗保险基金不予支付及先行支付的情形，按《社会保险法》的规定执行。

　　第二十三条 在过渡期内，各县（区）将医疗保险待遇逐步调整到全市统一标准。对于统筹基金累计结余超过6个月支付水平并能够保证基金预警安全的县（区），方可提高待遇水平。医疗保险待遇的调整，由各（县）区提出申请，报经市人力资源社会保障、财政部门批准后实施。

　　第四章 医疗保险基金管理

　　第二十四条 2011年12月底前，各县（区）累计结余的基本医疗保险基金经同级审计部门审计并报市人力资源社会保障局、财政局备案后，由县（区）单独记账管理，用于弥补本地基本医疗保险基金缺口。

　　第二十五条 实行基金预算管理和目标管理。

　　市人力资源社会保障、财政部门根据《社会保险法》和《社会保险基金财务制度》等有关规定，统一编制基本医疗保险基金收支预决算，下达扩面和征缴计划，对全市基本医疗保险基金收支运行情况进行管理。

　　各县（区）筹集的医疗保险费纳入财政专户，实行收支两条线管理。各县（区）上解的市级调剂金纳入市级基本医疗保险基金财政专户管理。

　　第二十六条 建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度，将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析。统筹基金累计结余控制在6-9个月平均支付水平。

　　第二十七条 自2012年1月1日起，基本医疗保险统筹基金按当期征缴预算或计划的10%上解市级调剂金。个人账户基金、大额医疗补助金、公务员医疗补助资金、补充医疗保险基金逐步实行全市调剂或统收统支。

　　第二十八条 市、县（区）政府应强化责任，进一步加大扩面工作力度，完善征缴工作机制，确保基金应收尽收和安全运行。建立调剂金上解下拨考核管理制度，对扩面征缴、基金预算收入、基金预算支出、调剂金上解、管理服务等进行考核，根据基金缺口情况和当期考核结果拨付市级调剂金。在过渡期内，市级调剂金拨付数额原则上不高于各县（区）当期上解市级调剂金数额。调剂后的缺口由当地滚存结余基金解决，仍不足的由各县（区）政府自行解决。

　　第二十九条 结余基金的使用，由县（区）提出申请，报市人力资源社会保障、财政部门批准。

　　第三十条 建立医疗保险基金征缴和支出激励约束考核制度，保证基金安全运行。具体办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门制定。

　　第五章 医疗服务管理

　　第三十一条　基本医疗保险医疗服务实行定点管理和协议管理。建立全市定点医疗机构和零售药店（以下简称定点医药机构）统一监管机制，推行信用等级制度、定岗医师制度，完善定点医药机构准入退出竞争机制。

　　第三十二条 市人力资源社会保障行政部门负责定点医药机构资格认定工作，定点医药机构管理办法由市人力资源社会保障行政部门会同有关部门另行制定。

　　市医疗保险经办机构与获得定点资格的医疗机构和零售药店签订医疗服务协议，组织全市医疗保险经办机构开展医疗服务管理。

　　签订医疗服务协议后，市人力资源社会保障信息中心在十五个工作日内与定点医药机构联网。

　　第三十三条 加强支付范围和结算办法管理。

　　（一）医疗保险经办机构和定点医药机构应认真执行国家医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施规范标准，不得擅自扩大支付范围。

　　（二）药品目录中乙类药品费用首先自负5%后按本办法的规定支付；诊疗项目首先自负比例、住院床位费等支付标准全市统一调整。

　　（三）积极推行医疗费用按病种付费、总额预付、按人头付费等复合式结算方式改革，促进医疗机构自我约束，抑制医疗费用不合理增长。定点医药机构应予以配合，服从监督管理。

　　第三十四条　医疗保险经办机构与定点医药机构结算医疗费用时，应完善手续，加强审核，对不符合支出范围的费用不予支付，并于每年12月份预留保证金，年末根据考核情况予以处理。

　　第三十五条 实行全市医疗服务“一卡通”和“统管通算”制度，参保人员持社会保障卡可在全市任一定点医药机构网络内刷卡消费医保个人账户、办理就医联网直接结算，取消跨县（区）转院手续。参保人员在定点医疗机构住院，只需交纳个人负担的医疗费用，应由统筹基金支付的医疗费用由定点医疗机构垫付，定点医疗机构定期与所在地医疗保险经办机构结算，各县（区）医疗保险经办机构内部核算。

　　第三十六条　参保人员因病情确需转往市外定点医疗机构住院治疗的，须先由当地最高级别的定点医院提出转院意见，报参保地医疗保险经办机构审批。病情危急的，可由定点医院开具转诊转院证明，先行转诊转院，在三个工作日内报医疗保险经办机构补办审批手续。

　　对经批准转往市外住院医疗的，其医疗费用首先自负一定比例后按我市三级医院的标准支付。其中转往省内、省外定点医院和市外非定点公立医院住院的，分别首先自负10%、15%、25%。未经批准到市外住院及在市外非公立医院住院的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　第三十七条 参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因急诊在公立医院发生住院的，应在住院后两个工作日内通知参保地医疗保险经办机构备案，经核实情况属实的，其符合规定的住院医疗费用首先自负15%，再按本办法规定的三级医院的标准支付。

　　第三十八条 建立异地就医管理联动制度和方便快捷的结算支付程序，加快推行异地就医直接结算，减轻个人垫付医疗费用负担。

　　第六章　附则

　　第三十九条　医疗保险监督及法律责任，按《社会保险法》的规定执行。

　　第四十条 本办法自2011年12月1日起施行。

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